【延续护理】血液透析的治疗方案及动静脉内瘘手术后的护理重点
发布时间：2019-12-04 现如今我国ESRD患者（终末期肾脏病）人数逐年上升，我国的CKD患者（慢性肾脏病）约有1.12亿。按照日本的尿毒症发病率（每百万人口2,060例）计算，我国则有288.4万尿毒症患者。不同的数据来源相互印证来看，我国目前需治疗的尿毒症患者接近300万人。
而血液透析疗法是治疗终末期尿毒症病人的有效方法。各种慢性肾病久治不愈,其最后结局是发生肾功能衰竭。当肾功能损害严重内科治疗已不再能起作用时只有采用维持性血液透析,或者经过血液透析为肾移植创造条件。
例举一个病历，患者***，女性，47岁，主诉：血液透析1月余，双下肢浮肿、胸闷、气喘1天，本次检查：血尿素氮（BUN）:32.19mmol/L，肌酐（Cr）:1000umol/L，胱抑素C：8.44mg/L，血红蛋白:80g/L，血清白蛋白：40.03g/L。患者体重52.1KG，体温36.5度，脉搏109次/分，血压201/118mmHg，尿量约1000ml/d，双下肢浮肿（+），以“慢性肾功能衰竭：尿毒症期，肾性高血压”收入院。患者入院后重要的治疗之一是肾脏替代治疗。
而当前的首要血液透析治疗方案应该是首先给该患者准备临时血管通路，行诱导透析，然后选择适当时机行动静脉内瘘术进行长期透析。
动静脉内瘘手术后的护理重点
1）术后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利于静脉血回流，减少内瘘侧手臂的肿胀；
2）术后24小时内密切观察内瘘通畅与否及全身情况，并密切观察以下各项指标。
①观察患者心率、心律、呼吸是否有改变，询问患者是否有胸闷、心悸，如有变化应及时汇报医生，及时处理。
②观察内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。
③观察内瘘吻合口处有无血肿、局部有无渗血。若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。
④观察内瘘是否通畅，首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部辅料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理；
3）更换辅料时严格执行无菌操作，包扎时辅料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准；
4）禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞；
5）内瘘术后要及时做好患者的宣教工作：
①告知患者要保持内瘘侧手臂的清洁，并保持辅料的清洁、干燥，防止辅料潮湿，引起伤口感染。
②防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡觉时避免侧卧于造瘘手臂侧，造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。
③教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如触及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生处理。
④术后2周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每天用内瘘侧手臂捏健身球3~4次，每次持续10~15min。局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。
当前的护理问题
*穿刺点出血 与过早使用内瘘，反复在同一部位穿刺有关
*内瘘感染危险 与机体抵抗力下降、医源性感染有关
*血管血栓 与患者营养状况差、血管内膜修复能力低有关
*假性动脉瘤 与自身血管条件、反复同一部位穿刺有关
护理措施
1.穿刺点出血
（1）避免过早使用内瘘，避免反复在同一部位穿刺
（2）提高穿刺技术，力争一次性穿刺成功
（3）根据病情调整肝素用量
2.内瘘感染危险
（1）严格执行无菌操作，防止医源性感染
（2）保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥
（3）加强营养
3.血管血栓
（1）每天检查内瘘口是否通畅
（2）改善患者的营养状态，提高血浆白蛋白
（3）术后督促患者服用阿司匹林以防血栓形成阻塞瘘管
4.假性动脉瘤
（1）自身血管条件及手术情况，避免过早使用内瘘
（2）忌采用区域式穿刺，穿刺时要有计划
而血液透析疗法是治疗终末期尿毒症病人的有效方法。各种慢性肾病久治不愈,其最后结局是发生肾功能衰竭。当肾功能损害严重内科治疗已不再能起作用时只有采用维持性血液透析,或者经过血液透析为肾移植创造条件。
而当前的首要血液透析治疗方案应该是首先给该患者准备临时血管通路，行诱导透析，然后选择适当时机行动静脉内瘘术进行长期透析。
术前心理护理：
向患者说明造瘘的目的，意义及手术对治疗的帮助，消除患者的焦虑不安、紧张恐惧心理，告知造瘘只是一个小手术，不必紧张，让患者做好心理准备积极配合，坦然面对手术
动静脉内瘘手术后的护理重点
1）术后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利于静脉血回流，减少内瘘侧手臂的肿胀；
2）术后24小时内密切观察内瘘通畅与否及全身情况，并密切观察以下各项指标。
①观察患者心率、心律、呼吸是否有改变，询问患者是否有胸闷、心悸，如有变化应及时汇报医生，及时处理。
②观察内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。
③观察内瘘吻合口处有无血肿、局部有无渗血。若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。
④观察内瘘是否通畅，首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部辅料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理；
3）更换辅料时严格执行无菌操作，包扎时辅料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准；
4）禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞；
5）内瘘术后要及时做好患者的宣教工作：
①告知患者要保持内瘘侧手臂的清洁，并保持辅料的清洁、干燥，防止辅料潮湿，引起伤口感染。
②防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡觉时避免侧卧于造瘘手臂侧，造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。
③教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如触及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生处理。
④术后2周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每天用内瘘侧手臂捏健身球3~4次，每次持续10~15min。局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。
*穿刺点出血 与过早使用内瘘，反复在同一部位穿刺有关
*内瘘感染危险 与机体抵抗力下降、医源性感染有关
*血管血栓 与患者营养状况差、血管内膜修复能力低有关
*假性动脉瘤 与自身血管条件、反复同一部位穿刺有关
1.穿刺点出血
（1）避免过早使用内瘘，避免反复在同一部位穿刺
（2）提高穿刺技术，力争一次性穿刺成功
（3）根据病情调整肝素用量
2.内瘘感染危险
（1）严格执行无菌操作，防止医源性感染
（2）保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥
（3）加强营养
3.血管血栓
（1）每天检查内瘘口是否通畅
（2）改善患者的营养状态，提高血浆白蛋白
（3）术后督促患者服用阿司匹林以防血栓形成阻塞瘘管
4.假性动脉瘤
（1）自身血管条件及手术情况，避免过早使用内瘘
（2）忌采用区域式穿刺，穿刺时要有计划
（3）较小的动脉瘤，可用弹性绷带轻压并保护
延续护理服务部
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