【延续护理】老年人皮肤撕脱伤预防和管理
发布时间：2019-03-28 由于老人皮肤老化、皮下组织变薄以及各种原因导致水肿，使得老年人皮肤撕脱伤的发生远远高于其他年龄组人群。但很多家人在照料老人的时候，并没有引起注意，牵拉硬拽，很容易导致“一撕就破”“破后难愈”的情况，要重视预防。皮肤撕脱伤的发生影响患者的生活质量，会延长住院时间，并且这些伤口常伴有剧烈疼痛，给患者造成极大的心理负担。做好老年人皮肤撕脱伤预防和护理，已成为护理人员要重点关注的内容。
皮肤撕脱伤的定义
由于临床对皮肤撕脱伤严重低估和误判，根据国际皮肤撕脱伤专家咨询组（International Skin Tear Advisory Panel, ISTAP）2018更新的皮肤撕脱伤的定义：皮肤撕脱伤是由机械性外力导致的创伤伤口，包括粘胶的移除。皮肤撕脱伤的严重性根据深度不同而有所差异（不延伸穿过皮下层）。此更新进一步明确了皮肤撕脱伤是和压力性损伤一样的皮肤“损伤”（injury）而不单单是“皮下软组织挫裂”。
皮肤撕脱伤的危险因素
皮肤撕脱伤的危险因素包括内因和外因。内因指皮肤正常老龄化过程中皮肤变脆弱的所有改变，包括表皮变薄、胶原蛋白的减少等；外因指的是外部环境因素，如老年人日常活动、敷料相关损伤等。因此ISTAP将危险因素分为三大类：皮肤（干性/脆弱皮肤、先前皮肤撕脱伤）、移动能力（跌倒史、移动能力受损、依赖他人协助等）以及总体健康状况（合并症、多种药物使用、认知障碍等）。如果患者高危，需要有针对性采取行动进行预防。
皮肤撕脱伤的鉴别和评估
皮肤撕脱初期治疗目标应为：控制出血、清洁和清创、控制感染、湿性平衡/渗液控制和监控伤口边缘。应遵循6点处理方法，包括伤口评估、清洗、拉合伤口边缘、敷料应用、皮肤保护、预防进一步的皮肤损伤。湿性敷料可以创造良好的愈合环境而促进细胞生长和愈合，但伤口床腐肉、生物膜和异物等必须被清除，以降低生物负荷（Sibbald, 2006）。
可以使用生理盐水对伤口进行冲洗，清除污物，用纱布轻轻拍干伤口周围皮肤。如果皮瓣仍然存活，需要拉合伤口边缘，使皮瓣覆盖伤口床。对于难以对位的皮瓣，使用湿润、无纺棉球／拭子给相应区域补水。可以使用伤口拉合胶带固定大的皮瓣；不建议使用缝线，以免损伤脆弱的皮瓣。周围皮肤可以用屏障保护产品。在处理过程中有一点需慎重考虑，即周边的水肿。下肢水肿将会延缓伤口愈合，因而当下肢发生皮肤撕脱伤时，需仔细评估外周水肿可能的危险因素和病因。
敷料应用
皮瓣妥善固定后，应使用防粘连敷料覆盖保护，避免产生张力。根据伤口情况和皮肤撕脱的类型选择合适的敷料，例如硅酮泡沫敷料，确保敷料至少覆盖伤口周围2cm。敷料的使用时间和更换频率取决于敷料的类型／特性和渗液量。
避免使用传统的粘性敷料，因其会造成张力和进一步的损伤（Meuleneire, 2003）。应考虑使用强度较低的微粘伤口闭合产品，例如Mepitel, Silflex, Atrauman Silicone。当皮肤非常脆弱时，应减少敷料更换频率（可达5天），避免干扰皮瓣。使用时应在敷料上进行标记，表明去除方向。
皮肤撕脱伤的预防
对于皮肤撕脱伤，预防是目标。ISTAP预防策略也是根据前面所说3个危险因素（总体健康状况、移动能力和皮肤状况）结合患者个体需求、照顾者的教育和医疗环境展开。虽然并不是所有皮肤撕脱伤都是能预防的，但是患者是整个预防体系的核心。如果自身条件许可，患者的自我照护非常重要，包括鼓励患者保持皮肤湿润，帮助患者认识到皮肤撕脱伤发生的可能性，鼓励患者监测皮肤改变情况等。而对于医院这个大环境，也需要尽可能地避免摩擦力和剪切力（如重病人搬运借助起重设备等），确保一个相对安全的环境。
因为皮肤撕脱常常出现在患者诊疗和护理活动（Everett and Powell, 1994），创造安全的环境至关重要。发现和消除能引起皮肤撕脱的危险因素可以帮助减少损伤的发生，尤其对老年人来说。应让患者和照护人员充分了解皮肤撕脱的风险。
最后皮肤撕脱伤教育对象不仅指的护士，也包括助理护士、物理治疗师等，提高他们对皮肤撕脱伤的意识。
重视皮肤保护
皮肤保护的要点之一是维持良好营养和液体平衡来保持皮肤水分。清洗、保湿和皮肤保护对于维持皮肤完整性至关重要。患者应使用pH均衡的肥皂、润肤剂和清洗溶液。每日使用2次润肤霜对于手臂和腿部皮肤干燥的个体大有裨益（Hanson, 2005）。应及时去除皮肤伤肤液体，如失禁。在高风险皮肤上使用粘性胶带时应该格外小心。可以使用管状绷带或长袖衣物来保护脆弱的皮肤。
皮肤撕脱伤的定义
由于临床对皮肤撕脱伤严重低估和误判，根据国际皮肤撕脱伤专家咨询组（International Skin Tear Advisory Panel, ISTAP）2018更新的皮肤撕脱伤的定义：皮肤撕脱伤是由机械性外力导致的创伤伤口，包括粘胶的移除。皮肤撕脱伤的严重性根据深度不同而有所差异（不延伸穿过皮下层）。此更新进一步明确了皮肤撕脱伤是和压力性损伤一样的皮肤“损伤”（injury）而不单单是“皮下软组织挫裂”。
皮肤撕脱伤的危险因素
皮肤撕脱伤的危险因素包括内因和外因。内因指皮肤正常老龄化过程中皮肤变脆弱的所有改变，包括表皮变薄、胶原蛋白的减少等；外因指的是外部环境因素，如老年人日常活动、敷料相关损伤等。因此ISTAP将危险因素分为三大类：皮肤（干性/脆弱皮肤、先前皮肤撕脱伤）、移动能力（跌倒史、移动能力受损、依赖他人协助等）以及总体健康状况（合并症、多种药物使用、认知障碍等）。如果患者高危，需要有针对性采取行动进行预防。
皮肤撕脱伤的鉴别和评估
当皮肤撕脱伤发生时，最重要的就是鉴别和评估。评估分为伤口局部评估和全身系统评估。伤口局部评估包括：原因、解剖部位和损伤持续时间、伤口范围、伤口床特色、渗液类型和量、出血、周围皮肤完整性、感染和相关疼痛；全身评估包括患者既往史、皮肤撕脱伤史、平素健康状况、药物、精神状况、心理社会、日常活动依赖情况和营养。评估后也需记录下皮肤撕脱伤的分类。皮肤撕脱伤仍旧分为3类：
皮肤撕脱初期治疗目标应为：控制出血、清洁和清创、控制感染、湿性平衡/渗液控制和监控伤口边缘。应遵循6点处理方法，包括伤口评估、清洗、拉合伤口边缘、敷料应用、皮肤保护、预防进一步的皮肤损伤。湿性敷料可以创造良好的愈合环境而促进细胞生长和愈合，但伤口床腐肉、生物膜和异物等必须被清除，以降低生物负荷（Sibbald, 2006）。
可以使用生理盐水对伤口进行冲洗，清除污物，用纱布轻轻拍干伤口周围皮肤。如果皮瓣仍然存活，需要拉合伤口边缘，使皮瓣覆盖伤口床。对于难以对位的皮瓣，使用湿润、无纺棉球／拭子给相应区域补水。可以使用伤口拉合胶带固定大的皮瓣；不建议使用缝线，以免损伤脆弱的皮瓣。周围皮肤可以用屏障保护产品。在处理过程中有一点需慎重考虑，即周边的水肿。下肢水肿将会延缓伤口愈合，因而当下肢发生皮肤撕脱伤时，需仔细评估外周水肿可能的危险因素和病因。
敷料应用
皮瓣妥善固定后，应使用防粘连敷料覆盖保护，避免产生张力。根据伤口情况和皮肤撕脱的类型选择合适的敷料，例如硅酮泡沫敷料，确保敷料至少覆盖伤口周围2cm。敷料的使用时间和更换频率取决于敷料的类型／特性和渗液量。
避免使用传统的粘性敷料，因其会造成张力和进一步的损伤（Meuleneire, 2003）。应考虑使用强度较低的微粘伤口闭合产品，例如Mepitel, Silflex, Atrauman Silicone。当皮肤非常脆弱时，应减少敷料更换频率（可达5天），避免干扰皮瓣。使用时应在敷料上进行标记，表明去除方向。
皮肤撕脱伤的预防
对于皮肤撕脱伤，预防是目标。ISTAP预防策略也是根据前面所说3个危险因素（总体健康状况、移动能力和皮肤状况）结合患者个体需求、照顾者的教育和医疗环境展开。虽然并不是所有皮肤撕脱伤都是能预防的，但是患者是整个预防体系的核心。如果自身条件许可，患者的自我照护非常重要，包括鼓励患者保持皮肤湿润，帮助患者认识到皮肤撕脱伤发生的可能性，鼓励患者监测皮肤改变情况等。而对于医院这个大环境，也需要尽可能地避免摩擦力和剪切力（如重病人搬运借助起重设备等），确保一个相对安全的环境。
因为皮肤撕脱常常出现在患者诊疗和护理活动（Everett and Powell, 1994），创造安全的环境至关重要。发现和消除能引起皮肤撕脱的危险因素可以帮助减少损伤的发生，尤其对老年人来说。应让患者和照护人员充分了解皮肤撕脱的风险。
最后皮肤撕脱伤教育对象不仅指的护士，也包括助理护士、物理治疗师等，提高他们对皮肤撕脱伤的意识。
重视皮肤保护
皮肤保护的要点之一是维持良好营养和液体平衡来保持皮肤水分。清洗、保湿和皮肤保护对于维持皮肤完整性至关重要。患者应使用pH均衡的肥皂、润肤剂和清洗溶液。每日使用2次润肤霜对于手臂和腿部皮肤干燥的个体大有裨益（Hanson, 2005）。应及时去除皮肤伤肤液体，如失禁。在高风险皮肤上使用粘性胶带时应该格外小心。可以使用管状绷带或长袖衣物来保护脆弱的皮肤。
所有护理人员都应提高对皮肤撕脱伤的警惕，并加强对于患者皮肤撕脱伤的预防和管理。预防皮肤撕脱是老年人护理的重要内容。一旦发生皮肤撕脱，应予以及时的治疗，以避免并发症。医护人员应充分掌握皮肤撕脱治疗的知识，了解伴发症、社会环境、活动能力、失禁和心理健康等与皮肤撕脱的相关性。居家老人一旦发生撕脱伤，应尽早入院做专业处理，若居家处理不当，严重的会使皮瓣坏死，最终要求助于“植皮”，付出沉重代价。
延续护理服务部
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